1. Что такое электромиография?
2. Какие возможности у данной методики?
3. Как максимально эффективно ее использовать?

Синдром Шварца-Джемпела. Кинический случай

Это метод исследования проведения нервного импульса по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов.

прямой возбудимости мышц; 

нервно-мышечной передачи;

состояния мотонейронов и их аксонов;

состояния чувствительных волокон периферических нервов;

Т.е. позволяет исследовать функциональное состояние нервно-мышечной системы.

• Это единая система. И изменение на любом уровне приводит к тем или иным изменениям на других уровнях. Чем выше повреждение, тем больше изменений в нижележащих уровнях.
• Так, например, первично-мышечное повреждение не приводит к повреждению аксона.
• В то же время, повреждение на уровне мотонейрона приводит к нарушению аксона и самой мышцы.

Отделы двигательной единицы

Основные группы заболеваний нейро-мышечной системы

Основные причины поражений нервно-мышечной системы

• Травматические поражения (в т.ч. туннельные синдромы, травмы нервов, сопутствующие повреждения нервов при политравме)
• Вертеброгенные (радикулопатии, миелопатии)
• Наследственные (ПНП, миопатии, миотонии и.т.д)
• Дегенеративные (БАС, РС)
• Аутоимунные (ПНП, миастения, полимиозиты, миелиты)
• Эндокринные (диабетические ПНП)
• Токсические поражения периферических нервов (алкогольные, лекарственные и.т.д)

Каким специалистам может помочь ЭНМГ:
• Неврологи
• Нейрохирурги (для определения тактики ведения операции и дальнейшего контроля при повреждении нерва)
• Травматологи (поражение нервов при травмах костей достигает 30%)
• Ортопеды
• Эндокринологи
• Ревматологи
• Генетики
• Токсикологи (наркологи)
• Реаниматологи (ПНП терминальных состояний)

Травматические поражения нервов

В настоящее время травматические повреждения нервов занимают достаточно большой объем среди поражений периферической нервной системы. Это бытовые и военные травмы нервов, травматические повреждения нервов при сочетанных травмах, повреждения периферических нервов при травмах костей.

Seddon H.J. (1972) предложил делить поражения нервов на три основных группы:
• Невротмезис – полный анатомический перерыв нерва.
• Аксонотмезис – повреждение нервных волокон с нарушением осевых цилиндров, которое сопровождается валлеровской дегенерацией, эпиневрий при этом остается сохранным.
• Невропраксия – закрытое повреждение нерва, характеризующееся временным нарушением проводимости, нарушение функции является доброкачественным и обратимым по мере лечения.
Данная классификация в настоящее время принята ВОЗ в качестве микроскопической характеристики повреждения нерва. Классификация степени повреждения нервов хорошо дополняется двумя функциональными формами:
• аксонопатия
• миелинопатия

Данные состояния хорошо улавливаются методами ЭМГ, но они не отражают степени повреждения нерва на макроскопическом или микроскопическом уровне.

Демиелинизирующее поражение



может наблюдаться при ушибах нерва, сдавлении в результате отека, кровоизлияния, после гипсовой повязки и т.п. При травмах нерва, как правило, определенная степень демиелинизации сопровождается слабо выраженным аксональным поражением.




Аксональное поражение нерва поражение, при котором происходит нарушение целостности осевых цилиндров. По массивности поражения можно выделить

• полный аксональный перерыв нерва, который происходит либо при полном анатомическом перерыве нерва (невротмезис), либо при внутриствольном перерыве нерва (аксонотмезис). Кроме того, картина полного аксонального перерыва наблюдается при полном пережатии нерва (лигатурой, пластиной остеосинтеза, и т.п.)
• частичный аксональный перерыв подразумевает сохранность той или иной части аксонов нерва, иннервирующего данную мышцу. Данное поражение может наблюдаться при внутриствольном перерыве (аксонотмезис).



Тип поражения	Механизм восстановления	Время восстановления
Блок проведения (нейропраксия)	Локальная ремиелинизация пораженного участка с восстановлением миелина	2-12 недель
Аксонотмезис (поражение до 30% аксонов)	Коллатеральный спрутинг оставшихся аксонов	2-6 месяцев
Аксонотмезис (поражение от 30%-90% аксонов)	Коллатеральный спрутинг в сочетании с регенерацией аксона	2-6 месяцев
Аксонотмезис (поражение более 90% аксонов)	Преимущественно регенерация аксона через неврома	2-18 месяцев
Невротмезис (нарушение целостности нерва)	Спонтанное восстановление отсутствует. Восстановление после сшивания нерва	2-18 месяцев


Основные этапы травматической болезни нерва. Острый период

Состояние в течение 1 – 2 мес. после травмы нерва. Срок данного периода определяется диагностическими возможностями первого периода. В это время происходит восстановление поврежденных тканей в результате травмы, проходят основные процессы по дегенерации нервного ствола. При закрытой травме, без повреждения осевых цилиндров, в этот период происходит парабиотические изменения с выходом нерва из состояния шокового торможения. При этом в первые 2 недели ушиб нерва, и аксональный перерыв внешне проявляются примерно одинаково. В конце данного периода (через 1 -2 мес. после травмы) проводится ЭМГ исследование. Основными методиками являются стимуляционная ЭМГ и игольчатая ЭМГ с использованием концентрических электродов. Целью диагностики является определение характера поражения нерва, выраженность повреждения, локализации поражения.



Ранний восстановительный период



Срок до 6 – 7 мес. после травмы. В это время проводится основное лечение. Длительность периода определяется половиной срока полного перерождения мышцы. Течение данного периода показывает возможность нерва к восстановлению, способность мышцы к реиннервации.



Тактика лечения строится на основании полученных ЭМГ данных.
• При выявлении признаков полного аксонального перерыва показано оперативное лечение с проведением ревизии нерва. Признаки полного аксонального перерыва указывают на непроходимость осевых цилиндров аксонов. Это может возникнуть при перерыве нерва (невротемезис), внутриствольном перерыве аксонов (аксонотемезис), пережатии нерва (попадание в лигатуру, в рубцовую ткань, пережатие нерва конструкциями при металлосинтезе и т.п.). Тактика оперативного лечения решается нейрохирургом.

После оперативного лечения, когда происходит рубцевание послеоперационной раны, проводится консервативное лечение.

• При выявлении признаков демиелинизирующего поражения или признаков частичного аксонального перерыва оперативное лечение не показано. Основой является консервативное лечение.

Через 2 – 3 мес. после начала консервативного лечения (после операции) проводится контрольное ЭМГ обследование. Целью исследования является определение начальных признаков восстановления нерва.


Поздний восстановительный период
• Длительность периода до 12 – 14 мес. с момента травмы. Отражает факт восстановления нерва (в случае восстановления) или невозможность восстановления. Длительность определяется полной дегенерацией мышцы при неэффективности лечения.
• Через 12 мес. после травмы проводится ЭМГ контроль. Целью является определение признаков восстановления нервов.
• При отсутствии признаков восстановления, усилении признаков дегенерации мышц проводится продолжение консервативного лечения.

Резидуальный период
• Длительность до 1,5 – 2 лет после травмы. В это период определяется способность к восстановлению двигательной функции. При неэффективности лечения решается вопрос о проведении реконструктивной операции.
• Через 1,5 – 2 года после травмы проводится контрольное ЭМГ исследование состояния нерва и мышцы. Данные за выраженную денервацию мышц являются показанием для реконструктивных операций на мышцах.

• Выявление уровня поражения нервно-мышечного аппарата
• Определение топики поражения (место поражения мышц и нервов)
• Определение распространенности поражения
• Определение характера поражения (аксональное, демиелинизирующее, смешанное)
• Определение выраженности поражения, динамики процесса.



Классификация основных методик ЭМГ -Исследование проведения по нерву:

• Исследование моторного проведения
• Сенсорного проведения
• Исследование F-волны
• Исследование Н-рефлекса
• Инчинг

-Нервно-мышечные нарушения:

• Низкочастотная стимуляция
• Высокочастотная стимуляция (тетанизация)
• Фармакологические пробы
• Нагрузочные пробы

  -Игольчатая ЭМГ

• Определение спонтанной активности
• Исследование ПДЕ
• Исследование интерференционного паттерна
• QEMG

  - Как видно, ЭНМГ достаточно разнообразна. И каждая методика имеет свои особенности.

  - Современная ЭМГ представляет собой комплекс методов оценки функционального состояния нервно-мышечной системы, основанный на регистрации и качественно-количественном анализе различных видов электрической активности нервов и мышц

  - Для достижения результата необходимо проведение комплекса методик, каждая из которых играет свою роль в диагностическом процессе

  ЭМГ-это сложный комплексный диагностический процесс исследования нервно-мышечной системы

  - Имеет свой комплекс методов исследований

  - Каждая методика имеет свою диагностическую значимость

  - Каждая методика имеет свои методические особенности в зависимости от локализации

  - Имеется патогенетическая взаимосвязь поражений, которые выявляются разными методиками

  - Учитываются клинические данные, полученные при базовом неврологическом обследовании

  Поэтому при направлении на ЭМГ, необходимо определить цель:

  - Указание предполагаемого уровня поражения

  - Указание предполагаемой распространенности поражения

  - Никакой специальной подготовки для проведения миографии не требуется.

  - Время проведения зависит от объемов исследования и колеблется в пределах 20-60 минут в зависимости от конкретного случая.

  

  Данный метод диагностики при его правильном использовании оказывает огромную помощь практикующим врачам. Ведь ранняя диагностика и правильная тактика ведения пациента – залог успешного лечения.

  Лекция составлены на основе материалов из:

  • «Atlas of Neuromuscular Diseases» Eva L. Feldman, Wolfgang Grisold, James W. Russell, Udo A. Zifko, 2005
  • Лекция Николаева С.Г «Концепция электромиографии, как диагностического процесса», 2013
  • Лекция Николаева С.Г. «ЭМГ контроль и тактика лечения при травматических повреждениях периферических нервов», 2013
  • Клинический практикум по ЭМГ Николаева С.Г., 2013
  • «Методические основы клинической электронейромиографии» Команцев В.Н.,
  • Материалы из лекции Дружинина Д.С. «Применение ультразвукового исследования периферических нервов в сочетании с электронейромиографией в неврологии»